C-26, r. 215 - Règlement sur la condition et les modalités de délivrance des permis de l’Ordre professionnel des psychologues du Québec

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 5)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE DÉLIVRANCE D’UN PERMIS

IDENTIFICATION ET RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom: ______________________________________________________________________________

(Si la candidate à l’admission est une femme mariée, écrire le nom avant le mariage)

Prénom: ___________________________________________________________________________

Adresse du domicile: _________________________________________________________________

Ville, Province: _____________________________________________________________________

Code postal: _______________________________________________________________________

Téléphone: ( ) _____________________________________________________________________

Date de naissance: ___________________________________________________________________

Sexe Code

Masculin ( ) M

Féminin ( ) F

Langue maternelle Code Langue de travail

Française ( ) F Française ( )

Anglaise ( ) A Anglaise ( )

Autre ( ) X Autre ( )

Citoyenneté ou résidence

Citoyenneté canadienne ( )

Légalement admis au Canada pour y demeurer en permanence ( )

Autre ( )

Permis d’exercice (autre province ou État)

Ontario ( ) 1

Nouveau-Brunswick ( ) 2

Autre province ou État ( ) 3

Précisez: _____________________________

Aucun ( ) 4

Êtes-vous membre, au Québec ou à l’extérieur du Québec, d’un autre ordre professionnel ou d’une autre association?

Non ( ) Oui ( ) Laquelle? ______________________________________________________

Occupation (titre du poste): _____________________________________________________________

Nom de l’employeur: __________________________________________________________________

Adresse: ____________________________________________________________________________

Ville, Province: ______________________________________________________________________

Code postal: _________________________________________________________________________

Téléphone: ( ) ______________________________________________________________________

FORMATION UNIVERSITAIRE

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Décrivez vos études par ordre chronologique:

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Université Diplôme Sigle Date d’obtention

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STAGE: Avez-vous fait un stage en psychologie pratique?

Oui ( ) Non ( )

Si oui: nombre de crédits ( ) ou d’heures ( )

(1 crédit = 30 heures)

Endroit(s): __________________________________________________________________________

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Superviseur(s): _______________________________________________________________________

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THÈSE: Titre de la thèse, du mémoire ou de l’essai:

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Nom du ou des directeur(s): _____________________________________________________________

Université: __________________________________________________________________________

Date du dépôt: _______________________________________________________________________

EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE EN PSYCHOLOGIE, s’il y a lieu

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Nom de l’employeur Date (du - à) Poste occupé

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INFRACTION DE NATURE CRIMINELLE OU DISCIPLINAIRE

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Avez-vous déjà fait l’objet d’une décision d’un tribunal canadien ou étranger vous déclarant coupable d’une infraction criminelle?

OUI ( ) NON ( )

Si oui, fournir en annexe une copie certifiée conforme de la décision.

Avez-vous déjà fait l’objet d’une décision disciplinaire rendue au Québec par le conseil de discipline d’un ordre professionnel ou d’une décision disciplinaire rendue hors du Québec?

OUI ( ) NON ( )

Si oui, fournir en annexe une copie certifiée conforme de la décision.

Je comprends qu’une fausse déclaration entraîne le rejet de ma demande et qu’une demande acceptée sous de fausses déclarations devient nulle.

Je demande la délivrance d’un permis à l’Ordre professionnel des psychologues du Québec et j’atteste que les renseignements fournis sont exacts.

Date: ______________________________ Signature: _____________________________________

D. 1837-94, Ann. 1.